همراهان فردا

هنگامیکه گفته می شود عقب ماندگی ذهنی یا کودک عقب مانده ذهنی قبل از اینکه کودک را ببینیم، کودکی مجسم می کنیم با چهره ای غیر عادی، رفتارهای نامناسب، حرکات ناموزون، برخوردهای ناپسند، در صورتیکه در رابطه مستقیم با این کودک نباشیم، این ذهنیت صدمه زیادی به کودک نمی تواند بزند فقط ممکن است با تعریفهایی که از چنین کودکی در خانواده ای خاص می کنیم، باعث شویم که حیثیت وجود آن خانواده را در نظر افراد دیگر مورد سوال قرار دهیم، به خصوص اینکه متأسفانه در بین عوام این مسئله مرسوم است که گفته می شود، فلانی گناهی در نزد درگاه خداوند کرده است، که خداوند چنین کودکی با این مشخصات به او عطا کرده. با این قضاوت نابخردانه خود اولاً : با نسبت کفر به پیشگاه باری تعالی، وجود ضعف عصبی را به خداوند نسبت داده ایم ، ثانیاً : والدین آن کودک را بدون هیچ محکمه ای، از قبل گناهکار و مستوب نین ظلمی دانسته ایم.
ملاحظه می شود داشتن یک دیدگاه غیر جامع چه مشکلاتی برای خانواده کودک دارای محدودیت ذهنی یا حرکتی و همچنین ذهنیتهای غلطی برای خود کودک به وجود می آورد.
حال اگر نام گذاری و نگرش به ضایعه این گونه کودکان به گونه ای باشد که در عین رسا بودن معنا و مفهوم بار مثبت به همراه داشته باشد و در ضمن مشکل کودک را بتواند مطرح نماید، بدینوسیله هم به رفع پیامد نامگذاری غلط دست خواهیم یافت و هم با دادن این دیدگاه کودک را از جامعه، محل زندگی او جدا نخواهیم کرد.
در شرایط برخورد مستقیم با کودک حتی اگر طبیبی باشیم که قرار باشد بیماری های این کودک را مورد بررسی قرار دهیم. اولاً : از ابتدا قبل از ثابت شدن کلینیکی و پاراکلینیکی، اولین تشخیصی که به ذهن طبیب می آید این می تواند باشد که آیا این اشکال او در نتیجه عقب ماندگی ذهنی او نیست، این پیشداوری زودرس در اغلب موارد، ما را از مسیر تشخیص صحیح و به دنبال آن از درمان صحیح باز می دارد.
اینجانب به عنوان پزشکی که بر حسب تجربه کاری مکرراً با این گونه کودکان سرو کار دارم، بارها به این معظل برخورد کرده ام که اساتید بسیار عالیقدر و سطح بالا هم گاهاً به این چنین تشخیص نه کاملاً صحیح نائل و عدم بهبودی را به یک اشکال غیر قابل حل مثل عقب ماندگی ذهنی نسبت داده اند و در نتیجه باعث درماندگی بیشتر والدین در مورد این کودک ( که از قبل، در نتیجه شنیدن صحبتهای ناامید کننده به اندازه کافی، مشکل کودک را لاینحل فکر می کردند)، شده اند.
حال سعی می شود حضورتان با دلایل نوروفیزیولوژی ثابت شود که نام گذاری و نگرش قبلی نیازمند برخورد اصلاحی است. این کودکان هرچند مشکلات ذهنی دارند ولی خیلی از این کودکان با رفع مشکلات ممکن است عقب مانده ذهنی نباشند، بلکه هرکدام به گونه ای دارای مشکلات ذهنی هستند که می شود این مشکلات ذهنی را محدودیت ذهنی نام برد تا با بکارگیری چنین نامی:
اولاً : بار منفی این نام بسیار کمتر خواهد شد و هرکس با هر نسبت هوشی می تواند نسبت به آنکه باید باشد، خود را دارای محدودیتهای ذهنی و یا هوشی به حساب آورد. چه کسی می تواند بگوید من از صد درصد امکانات هوشی خود استفاده می کنم؟!
دلیل عدم استفاده این نیست که نمی خواهد، بلکه به دلیل داشتن محدودیتهایی نمی تواند از همه امکانات هوشی استفاده کند.
دوماً : وقتی گفته می شود این کودک دارای محدودیت هوشی است خیلی از افراد دارای محدودیتهای مختلفی هستند، اینها به طور مسلم در اثر عدم تناسب هوشی با افراد نرمال ( کودکان بالای 90% IQ ) ، محدودیت هوشی دارند.

« دلایل نوروفیزیولوژی محدویت ذهنی»
حال لازم می بینم علاوه بر مقدمه ای که در مورد اشکال داشتن دید منفی این نام که برای هرکس و هر فردی حتی طبیب می تواند داشته باشد دلایل نوروفیزیوپاتولوژی محدودیت ذهنی را بسیار مختصر توضیح دهم.
اگر به طور مکرر ولی دقیق کودکان MR را معاینه کنیم، ملاحظه خواهیم کرد که ممکن است در آنها، رفلکسهای پاتولوژیک نخاعی مثل Galant Reflex و یاWith Drawel Reflex مثبت باشد. برای اینکه در اثر ضایعه ایجاد شده این کودکان نخاع کاملاً توانائی انجام وظیفه اصلی خود، که فرستادن سیگنالهای حسی با تمام و کمال به سطوح فوقانی و یا برگشت سیگنالهای حرکتی از مناطق بالای CNS به محیط را ندارد و در نتیجه می توان گفت مقدار زیادی از سیگنالهای Efferent , afferent در این کودکان به هدر می رود.
اگر به facial expression این کودکان نگاه کنیم، اکثراً این کودکان از نظر ظاهری صورت طبیعی ندارند. مثلاً نمی توانند به خوبی اخم کنند، چشمهای خود را نمی توانند محکم ببندند و یا قادر نیستند پره های بینی خود را حرکت دهند و بالاخره لبهای همیشه باز و افتاده ای دارند و یا نمی توانند لبها و چشمهای خود را ببندند، اگر به عملکرد اعصاب مغزی VII,V دقت کنیم کلیه این اعمال فرد وظایف اعصاب V از نظر حسی و عصب VII از نظر حرکتی می باشد.
در مورد اعصاب چشمی VI,IV,III اگر استرابیسم و نیستاگموس نداشته باشند که اکثراً دارند، در معاینه ملاحظه خواهیم کرد که چشمها به طور عمودی و افقی در محدوده کامل میدان حرکتی چشم توانائی تحرک ندارند که این اعمال در نتیجه هماهنگی اعمال رشته عصب حرکتی چشم می باشد، همچنین اکثراً Gag Reflex ندارند یا نسبت به این رفلکس افزایش حساسیت دارند که در هر دو مورد در نتیجه اشکال در عصب X,IX در قسمت خلف دهان می باشد و بالاخره ناتوانی عصب X,XI را با عدم توانائی کافی در قرقره کردن دهان می توان تشخیص داد و نارسائی در عصب XII را می شود در اثر عدم توانائی زبان به حرکات لازم تشخیص داد.
کلیه کودکان MR هرکدام به گونه ای و در حدی این اشکالات را دراعصاب Granial می توانند نشان دهند. در صورتیکه در نظر بگیریم اولین نرون کلیه این اعصاب اگر در گانگلیون محیطی نباشد در Brain Stem است، پس می شود حدس زد تقریباً کلیه این کودکان دارای نارسائی عملکردی در Brain STEM هم می توانند باشند. چرا از نحوه راه رفتن این کودکان متوجه می شویم که دارای اشکالاتی هستند! زیرا یا به صورت گردن خمیده و یا منحرف به یک طرف حرکت می کنند چون در اکثریت اینها رابطه مناسبی بین لابیرنتها و هسته وستیبولار آنها نیست و یا احتمالاً با پاهای abdact حرکت می کنند که در نتیجه نارسائی رابطه بین وستیبولار و cerebellum می تواند باشد و یا از خطر، کمتر از کودکان عادی می ترسند و یا بیشتر نسبت به خطرات احتمالی واکنش نشان می دهند، که این مشکل در نتیجه ناموزون بودن ارسال سیگنالهای Reticular formation به مناطق فوقانی و یا محیطی می تواند باشد. در هر صورت ملاحظه می فرمائید که این کودکان ناشی از عدم توانائی و یا نارسائی ذهنی آنها نیست، بلکه بنابه پاتولوژیک بودن رفلکسهای نخاعی، محدودیت در سیستم نخاعی دارند. بنا به ناهماهنگی در اعصاب Cranial احتمال نارسائی و محدودیت در Brain Stem مطرح می شود. بنا به بد عمل کردن حرکات چشم که عصب IV,III در Mid brain قرار دارد احتمال مشکل را در آنجا به گمان نمی آورد.
اکثراً ملاحظه می شود این کودکان با حالت دستها در Flexion حرکت می کنند که در نتیجه فعال بودن مسیر Rubro Spinal بدون اینکه مسیر اصلی حرکتی Cortico Spinal روی این مسیر و سایر مسیرهای در Brain Stem اعمال کنترل کند می باشد، که این هم دلیلی بر محدودیت در سطح Mid Brain می تواند باشد.ملاحظه می شود که علاوه بر دلایلی که با این نام گذاری روی هر فردی که به تناسب توان خود از بار منفی این نام گذاری اثر سوء روی پیشداوری او خواهد گذاشت کل مشکل را به ذهن او ارتباط می دهیم در صورتیکه سعی کردیم با دلایل نوروفیزویپاتولوژی ثابت کنیم که درست است ضایعه زمینه ای در مغز او تأثیر سوء گذاشته است ولی چنین کودکانی محدودیت های فراوانی در مسیر سیگنالهای AFFERENT و Efferent دارند که کلاً با نامی مثل محدودیت ذهنی و یا هوشی بهتر تعریف می شود تا صرفاً نام عقب مانده ذهنی. مسئله ای که بوسیله دوستان و همکاران عزیز مطرح شده است، اینکه این نام، نامی است بین المللی و قابل شناسائی در سطح جهان.
اولاً : بهداشت جهانی به این بار منفی اخیراً توجه خوبی کرده و این مسئله سال قبل به وسیله معاونت محترم توانبخشی سازمان بهزیستی کل کشور در یک سخنرانی علمی مطرح شده.
ثانیاً : مگر ما مجبوریم ترجمه لغت به لغت بنمائیم، خوب اشکال ندارد به این برسیم، اگر مسئله را به صورت علمی مطرح کنیم، فعالاً از همان کلمه Mental Retardation استفاده می کنیم ولی در سطح بالا از کلمه ای مثل محدودیت ذهنی نام ببریم و تا حدودی سعی کردیم دلایل علمی و اجتماعی نام گذاری مناسب تر را مطرح نمائیم.
نهایتاً با در نظر گرفتن Biopsychosocial بودن انسان، بکار گرفتن نام محدودیت ذهنی اینگونه اشخاص در ابتدای طیف ضریب هوشی قرار می دهد و نکات مثبت فردی، اجتماعی را نیز به همراه خواهد داشت.

 دکتر حسین کریمی