همراهان فردا

هویج گیاهی است دو ساله دارای ریشه راست و ساقه بی کرک که نوع پرورش یافته آن در اکثر نقاط زمین کشت می شود . قسمت مورد استفاده گیاه هویج ،ریشه ،میوه و تخم آن است .

ترکیبات شیمیایی:
هویج دارای ۸۷ % آب ، ۱/۵ مواد ازته ، ۲/۰ % چربی ، ۸ % مواد گلوسیدی ، حدود ۱/۵% سلولز و مقداری ماده رنگی کاروتن (ویتامین A ) و دیاستازهای مختلف و ویتامین های A,B,C,D,E می باشد .
خواص داروئی:
در هویج یک نوع آنسولین گیاهی وجود دارد که اثر کم کننده قند خون را درا می باشد بنابراین این عقیده قدیمی که هویج برای مبتلایان به بیماری قند خوب نیست کاملا غلط است وبیماران قند می توانند به مقدار کم از این گیاه استفاده کنند . هویج با داشتن مواد مقوی و ویتامین ها یکی از مهمترین و مفیدترین برای بدن می باشد . خوردن هویج مقاومت بدن را در مقابل بیماریهای عفونی بالا می برد مصرف هویج در برطرف کردن بیماریهای آب آوردن انساج بدن ، عدم دفع ادرار ،تحریک مجاری هضم و تنفسی ، سرفه های مقاوم ، آسم ،اخلاط خونی و دفع کرم اثر معجزه آسائی درد از هویج می توان در مورد زیر استفاده کرد.
برای برطرف کردن یبوست یک کیلو هویج را رنده کنید و در مقداری آب دو ساعت بجوشانید تا مانند ژله در آید صبح ناشتا چند قاشق بخورید.
سوپ هویج برای کودکان شیر خوار که معده حساس دارند : ابتدا ۲۰۰ گرم هویج رنده شده را در دیگ بریزید و روی آن یک لیتر آب اضافه کنید و بجوشانید تا کاملا هویج ها له شود . سپس آنرا صاف کرده و به نسبت مساوی باشیر مخلوط کرده و در شیشه شیر بچه ریخته و به او بدهید .
تخم هویج را به مقدر یک قاشق غذا خوری در یک لیوان آب جوش ریخته و آنرا بمدت ۵ دقیقه دم کنید . این دم کرده اثر نیروی دهنده، اشتها آور ، زیاد کننده شیر خانم های شیر ده و اثر قاعده آور درد.
برگ هویج را با آب بجوشانیدا ین جوشانده را غرغره کنید برای آبسه مخاط دندان و دهان موثر است بعلاوه می توان برای رفع ترک و خراش پوست استفاده کرد.
هنگامیکه کودک شروع به دندان درآوردن می کند یک قطعه هویج باریک را برای دندان زدن به او بدهید .
آب هویج را اگر روی صورت بکشید باعث روشن شدن و جلوه پوست صورت می شود .
اگر بخواهید لاغر شوید همه روزه با غذا هویج خام بخورید.
اگر می خواهید چاق شوید بعنوان صبحانه باید آب هویج بخورید.
هویج و پیاز را با هم بجوشانید و به آن آب لیمو اضافه کنید داروی موثری برای درمان بیماریهای عصبی ،امراض کلیوی و همچنین جوان کننده پوست می باشد.
خوردن هویج برای بیماریهای بواسیر موثر است .
برای خارج کردن سنگ کیسه صفرا هویج اثر معجزه آسا درد.
خوردن هویچ جوشهای صورت را درمان می کند .
برای تقویت قوای جنسی و تحریک کبد و روده ها هویج داروی موثری است.
** در فرانسه بیمارستان معروفی وجود دارد که برای درمان بیماریهای کبدی فقط از سوپ هویج استفاده می کنند و دستور تهیه این سوپ بشرح زیر است حدود ۷۵۰گرم هویج را رنده کنید و آنرا در ظرفی که مقداری آب نمک درد بریزید سپس بان یک قاشق چایخوری جوش شیرین و یک قشلق سوپخوری کره اضافه کنید آنرا بجوش آورده و با آتش ملایم بپزید تا آب بخارشود و هر روز یک بشقاب از آن را میل کنید.
هویج اعمال روده ها را منظم می کند و کمبود الیاف غذاهای گوشتی را جبران می کند بنابراین آنهایی که گوشت زیاد مصرف می کنند حتما باید هویج بخورند تا مشکل یبوست نداشته باشند .
برای برطرف کردن اسهال بچه ها بهترین دارو سوپ هویج است . برای این منظور باید ۵۰۰ گرم هویج را رنده کرده و آنرا در یک لیتر آب بجوشانید تا آنکه هویج کاملا پخته و نرم شود سپس آنرا در آسیاب برقی ریخته تا آنکه بصورت شربت در آید بعد بآن آّب اضافه کرده تا آنکه حجم آن یک لیتر شود .برای بچه هایی که معده حساس دارند سوپ هویج بهترین دارو است بدین ترتیب که می توان یک یا دو بار در روز بجای شیر به بچه سوپ هویج داد حتی برای بچه هایی که کمتر از سه ماه دارند می توان بطور متناوب سوپ هویج به طفل داد یعنی یک وعده شیر و یک وعده سوپ هویج و بعد از سه ماهگی این روش تبدیل به یک وعده سوپ و دو وعده شیر می شود .
آب هویج در صبح ناشتا مواد سمی را از خون خارج می کند.
اگر آسم یا گرفتگی صدا درید آب هویج بخورید.
خانم هایی که پوست حساس دارند حتما باید پوست صورت و گردن خود را با آّب هویج پاک کنند .
دم کرده تخم هویج و یا جویدن تخم هویج گاز معده را خارج کرده و فعالیت روده ها را زیاد می کند .
طرز استفاده:
هویج را نباید هیچگاه پوست کند زیرا مواد مغذی و ویتامین های خود را از دست می دهد بلکه باید آنرا با برس شست و مصرف کرد .
مضرات :
البته با تمام خواص زیادی که هویج دارد مصرف آن نباید زیاده روی کرد دیده شده آنهائیکه هویج زیاد مصرف می کنند رنگ پوست و چشم آنها زرد می شود که البته خطری ندارد چون اگر چند روز هویج مصرف نکنند دوباره پوست و چشم به رنگ طبیعی خود برمی گردند .

با توجه به اينكه همه انواع بدن ها و افراد مختلف به يك نوع تغذيه نياز ندارند، دستورالعمل جديد وزارت كشاورزي امریکا بر اين اساس اجازه داده است كه مردم هر كدام هرم غذايي خود را بر پايه نيازها و سبك و سياق زندگي خود جداگانه تنظيم و ترسيم كنند.    
  
ويژگي هاي جديد مواد خوراكي
    
اعتدال كليد تمامي رژيم هاي غذايي مناسب است، لذا هرم جديد نيز مي گويد حساب مقدار كالري ها را داشته باشيم. بخش رنگي هرم به تدريج به سمت بالاي هرم كمتر مي شود و به اين ترتيب مي فهماند كه مواد قندي و چرب به مقدار متعادل مصرف شده است. براي اينكه اندازه هر وعده غذا مشخص شود، واژه مبهم <ميزان يك وعده> هرم قديمي با مقادير و اوزان دقيق هر نوع غذا در يك وعده تعويض شده است، براي مثال : يك برش نان يا نيم فنجان برنج.
ورزش نيز مولفه و جزء تازه اي است كه به برنامه غذايي جديد اضافه شده؛ و در تصوير هرم به شكل كسي كه از كناره هرم در حال صعود است مجسم شده است. توصيه هايي نيز براي حركت بيشتر و ورزش مناسب ارائه شده، و بديهي است هر چه بيشتر ورزش كنيد مي توانيد كالري بيشتري ميل فرماييد.
نكته تازه و جالب ديگر اين است كه همه نبايد داخل يك الگو و اندازه قرار گيرند. يو. اس. دي. ا. عملا ۱۲ هرم مجزا و متفاوت براي تيپ هاي مختلف مردم تدارك ديده كه متناسب با سن، ميزان فعاليت و ساير مشخصه هاي افراد است. كافيست سن، جنسيت و ميزان فعاليت روزانه خود را تايپ كنيد و به برنامه <نقشه كش هرم من> بدهيد. آنوقت برنامه <هرم شخصي من> به شما برنامه غذايي و رژيمي خواهد داد كه شما را سالم، روي فرم و در وزن دلخواه نگه مي دارد.
براي نمونه اگر زني ۲۸ ساله باشيد كه شغل پشت ميز نشين دارد و فعاليت چنداني ندارد، برنامه <هرم من> به شما رژيمي را توصيه مي كند كه حاوي ۱۸۰۰ كالري در روز است و شامل ۶ اونس )هر اونس آمريكا حدود ۲۸ و اندي گرم است( غلات ) كه نصف آن بايد سبوس دار باشد(، ۵/۲ فنجان سبزيجات، ۵/۱ فنجان ميوه، ۳ فنجان شير و ۵ فنجان گوشت يا حبوبات )پروتئين حيواني يا نباتي( مي باشد. رژيم مزبور حتي وارد جزئيات نيز شده مي گويد حداقل تعداد دفعات استفاده از هر نوع سبزي در هفته چه ميزان است: مثلا در هفته ۳ فنجان سبزي سبز تيره، ۲ فنجان سبزي نارنجي رنگ، ۳ فنجان انواع لوبيا يا نخود سبز، ۳ فنجان سبزيجات نشاسته اي، و الباقي كه ۵/۶ فنجان در هفته مي شود هر نوع سبزي به دلخواه. چنين خانمي مي بايد مقدار مصرف قند و چربي روزانه اش از ۱۹۵ كالري تجاوز نكند، و بيش از ۵ قاشق چايخوري از انواع روغن مايع مصرف نكند.
در مقابل، يك مرد ۲۰ ساله كه روزانه بيش از يك ساعت ورزش مي كند به رژيمي بر اساس ۳۰۰۰ كالري در روز نياز دارد. لذا رژيم غذايي او شامل ۱۰ اونس غلات مي شود كه بتواند كالري اضافي مورد نياز او را تامين كند. متخصص تغذيه و رژيم غذايي خانم مليندا هملگارن از شهر كلمبيا ايالت مونتانا معترض است كه اين رژيم هرمي در جايي كه نوشابه هاي گازدار، غذاهاي سرپايي )نظير پيتزا و همبرگر( و ساير تنقلاتي كه از نظر مواد مغذي فقيرند، مصرف مي شود محاسباتش بهم مي خورد و قابل اطمينان نيست.
هملگارن كه ضمنا از اعضاي سياستگذار موسسه <غذا و جامعه> است، و بخاطر تخصص و مهارتش در علم تغذيه اشتهار دارد، مي گويد : <نكته مهمي كه در اين برنامه از قلم افتاده اين است: اغلب مردم و مصرف كنندگان مي دانند چه غذايي برايشان خوب است و چگونه خوب تغذيه كنند، لكن مشكل در اين است كه چطور هرم را به اجرا بگذاريم. 
    
چطور تغيير لازم را عملي كنيم
    
بديهي است اينطور غذا خوردن كار آساني نيست و به همين علت از جايگزين هايي نام برده شده است. براي نمونه اگر پيدا و مصرف كردن آن مقدار غله سبوسدار دشوار است، تارنماي اينترنتي پيشنهاد جايگزين هايي مانند استفاده از سريال غير شيرين سبوسدار را در سالاد به جاي كروتن، يا جايگزيني ماكاروني و اسپاگتي سبوسدار ” قهوه اي رنگ “ و يا برنج قهوه اي به جاي برنج سفيد را ميدهد.
و اگر مايل نيستيد مواد لبني مصرف كنيد، مي توانيد به جاي آن از فرآورده هاي سويا همراه با سبزيجات با برگ سبز مصرف كنيد كه نياز كلسيم بدن را نيز برآورده كند. اين توصيه ها حتي گياه خواران را نيز مد نظر داشته و به آنها پيشنهاد مي كند تا مي توانند روي مصرف پروتئين كافي، آهن، كلسيم، روي، و ويتامين ب ۱۲ ) مواد غذايي كه معمولا در رژيم گياه خواران كمتر يافت مي شود تمركز نمايند.
” <تغيير در نظام هرمي تغذيه قديم مدت هاست مورد نياز بوده و به تاخير افتاده بود>، اين چيزي است كه خانم ژوزفين كانللي شونن استاديار پزشكي خانواده در دانشگاه استوني بروك در نيويورك مي گويد. “

همسر، دوست و يا فرزندتان دچار افسردگي مي‌شود و شما سعي مي‌كنيد او را از اين حالت بيرون آوريد تا اينكه يك‌روز مي‌بينيد كه خودتان هم دچار افسردگي و بدبيني شده‌ايد.

آيا افسردگي مانند سرماخوردگي و زكام واگيردار است؟

افسردگي، يك بيماري روحي نهفته است. بدان معنا كه افرادي كه دچار آن مي‌شوند، هميشه ظاهر و قيافه غمگيني ندارند اما در اطراف خود، تنشي ايجاد مي‌كنند كه موجب خشم، اضطراب، بغض و كينه و يا ترس مي‌شود. از آنجايي كه فرد افسرده احساس خوبي ندارد خواستار كمك است. اما درحالي‌كه سعي داريد به او كمك كنيد‌، گاه خودتان قرباني مي‌شويد.

زماني كه يكي از نزديكان‌تان افسرده مي‌شوند، مي‌خواهيد از او حمايت كنيد. ابتدا مراقب گله‌گذاري‌ها و نگران وضعيتش هستيد و يا حتي مي‌ترسيد كه مبادا دست به‌خودكشي بزند‌، احساس گناه مي‌كنيد‌. خود را مسئول خلق و خوي او مي‌دانيد و از اينكه موفق نمي‌شويد او را از بدبيني و افكار منفي بيرون آوريد، احساس ناكامي و سرخوردگي مي‌كنيد. با اين‌همه، چون با فرد افسرده در ارتباط هستيد تفكرتان شبيه به او مي‌شود و خلق و خوي او را به‌خود مي‌گيريد و چه بسا بر خلاف ميلتان خشمگين و برانگيخته شده و نسبت به او پرخاشگر شويد.

زماني‌كه افسردگي، جاي خود را عوض مي‌كند

بالاخره زماني فرا مي‌رسد كه فردي كه اول از همه افسرده بوده به‌نظر مي‌رسد كه حالش خوب شده، در حالي‌كه فردي كه از او حمايت مي‌كرده «بيمار» مي‌شود. زيرا فرد افسرده در قبال فردي كه حمايتش مي‌كند خود را از زير‌بار مسئوليت رها كرده است. به عبارتي‌، فرد بيمار اضطراب و نگراني‌اش را به طرف مقابلش انتقال مي‌دهد بدون آنكه از او مراقبتي كند. درست از لحظه‌اي كه فرد مقابل دردها و ناراحتي‌هاي او را مي‌پذيرد، بيمار به‌طور موقتي از دردها خلاص مي‌شود.

فرد افسرده با«مصرف انرژي» طرف مقابلش، او را از لحاظ روحي و رواني تخريب مي‌كند. بنابراين همسر، دوست و يا نزديكان فرد افسرده كه دلسوز او هستند، قرباني مي‌شوند. اين نزديكان فرد افسرده هستند كه بيمار مي‌شوند چراكه همواره بين احساس گناه، خشم و ترس كه از علائم افسردگي هستند، در نوسان به سر مي‌برند. اين افراد در حالي‌كه در پي درمان اضطراب و نگراني كه متعلق به‌خودشان نيست، هستند احساساتشان نامتعادل شده و به يك افسرده تمام عيار تبديل مي‌شوند!

 چگونه خود را از اين سرايت ايمن نگه داريم؟

مصون ماندن از آلودگي كار آساني نيست. ياد بگيريد بدون آنكه با فرد افسرده قاطي شويد، به حرف‌هايش گوش دهيد. در اين زمينه گفته روان درمانگرها را به كار گيريد؛ يعني در حالي‌كه به آنان گوش مي‌دهيد بعضي از حرف‌هاي‌شان را نشنيده بگيريد. بر احساس گناهي كه لحظه‌اي نزديكان فرد افسرده را رها نمي‌كند، غلبه كنيد. شما مسئول ناخوشي او نيستيد.

افراد افسرده موجب خشم اطرافيانشان مي‌شوند زيرا با رفتاري كه از خود نشان مي‌دهند باعث مي‌شوند كه اطرافيان به اشتباه دچار سوء‌تعبير شوند. ياد بگيريد علائمي را كه حاكي از شروع برخورد هستند را تشخيص دهيد. از جروبحث‌هاي بيهوده خودداري كنيد! اينكه بخواهيد ثابت كنيد حق با شماست و خودتان را تبرئه كنيد هيچ فايده‌اي ندارد. با اين عمل ناخواسته بازيچه دست او شده و خودتان را شكنجه مي‌دهيد.

فرد افسرده سبب مي‌شود كه به‌خودتان شك كنيد، آيا فردي هستيد فاقد گوشي شنوا، عاطفه، عطوفت و قابليت درك كردن؟ براي آنكه شما هم در افسردگي غرق نشويد، قابليت‌هايتان را ارزيابي كنيد. مطمئنا كار ساده‌اي نيست چراكه دلتان مي‌خواهد مورد حمايت فرد ديگري قرار گيريد؛ به‌خصوص آنكه آن فرد همسر و يا والدين‌تان باشد.

درحالي‌كه دقيقا همان فردي‌ كه از او توقع حمايت داريد، موجب رنجش و آزارتان مي‌شود! شايد كه به كمك يك روان درمانگر نياز داشته باشيد. چنانچه موفق شويد در برابر اين ناملايمات مقاوم باشيد، فرد افسرده تاثيري روي شما نخواهد گذاشت. او ياد خواهد گرفت مسئول خودش باشد و دردها و ناراحتي‌هايش را كنترل كند و به اين ترتيب قادر خواهد بود به جاي اينكه از شما يك قرباني بسازد در پي آن باشد كه از خودش مواظبت كند.

Doctissimo.fr June2009

14 لغایت 18 اردیبهشت ماه 1381
همایش سالانه تازه های طب اطفال 1381

گزارش چگونگی بهبودی دو کودک با تشخیص DANDY WALKER SYNDROM  بر اساس روش NEUROREHABILITATION با Neuroscience Aproach درمان ( cure ) ضایعات مغزی هنوز به صورت مستندی مطرح نیست و شاید رسیدن به این هدف ، بعنوان یک آرزو برای هرکس که در مورد اختلالات ضایعات مغزی فکر می کند ، باشد .
چیزی که مسلم است بهبودی کامل در آینده ، نمی تواند به یک روش و یا عامل درمان بستگی داشته باشد و چون کودک و یا فردی که دچار ضایعه مغزی شده است اختلالات و ناهنجاریهای مختلف را به صورت های گوناگون نشان می دهد از این نظر در صورتیکه در آینده چندین دیدگاه و چندین زاویه علمی با همدیگر اثر همپوشانی داشته باشند خواهند توانست ، فرد دچار ضایعه مغزی را به درمان و یا بهبودی کامل برسانند .(1)
بیان این هدف خود یا یک نوع بی احتیاطی تلقی می شود و یا شاید دلیلی تلقی گردد مبنی بر عدم اطلاع از وسعت ضایعه ولی دلائل مستندی وجود دارد که احتمال رسیدن به این هدف را مطرح می نماید . (1)
چیزی که ضرورت می باشد هماهنگی این زوایای مختلف است ، لازم دیده می شود دیدگاههای مختلف و متفاوت درمانی رامرتب و منظم و در یک بستر مورد نظر Neurosciece می تواند باشد تا برنامه های متفاوت درمانی را بر پایه نروفیزیوپاتولوژی فرد ضایعه دیده بصورت هرچه دقیق تر در نظر گرفته شود .
این بستر گسترده Neurosciece که عبارتست از علوم نروفیزیولوژی ، نوروپاتولوژی و نوروآناتومی و سایر علوم مرتبط با اعصاب خواهد توانست مسئولیت هماهنگی روشها و زوایای مختلف درمانی را مشخص کند .
از این نظر هرچه اطلاعات ما در مورد ابعاد مختلف  Neurosciece بطور عام و نوروفیزیوپاتولوژی بطورخاص ، گسترده تر شود بهتر خواهیم توانست مسیرهای درمانی را که بر این اصول استوارتر باشد را استفاده نمائیم .
توانبخشی تا وقتی که با هدف تصحیح رفلکسهای پاتولوژیک بر مبنای اقدامات توانبخشی بر گیرنده های پروپریوسپتیو ( priprioceptive ) استوار می باشد به نظر می رسد مشکل چندانی برای سیستم اعصاب به وجود نمی آورد .
ولی وقتی ما از کلیه امکانات رسپتوری در قسمتهای مختلف Somatic و یا cranial Nerve بخواهیم برای تصحیح اعمال سیستم اعصاب و فرد ضایعه دیده استفاده کنیم . آنجا لازم است از چگونگی عملکرد سیگنالهای داده شده اطلاع داشته باشیم .
چون سیگنال در ظاهر بسیار ساده و سطحی و مبتدی می توانند باشد ولی در صورتیکه اطلاع از چگونگی نحوه تأثیر سیگنال بر سیستم اعصاب تحریکی نداشته باشد ممکن است منجر به ایجاد واکنش kindling شود که فرد می تواند باعث ایجاد یک کانون اپی لیتوژنیک برای نرون حتی سالم گردد . (3و9) با در نظر گرفتن این موارد چگونگی روند بهبودی در بیمار را مطرح می کنیم که در اولی به علت تازه بودن دیدگاه ، تأثیر نسبی روی روند بهبودی توانستیم داشته باشیم و در صورتی که در دومین مورد ، توانستیم هم روند درمان را تسریع نمائیم و هم نتایج بسیار بارزتر را کسب کنیم که هر دو مورد علاوه بر داشتن علائم کلینیکی و پاراکلینیکی Dandy walker syndrome هر دو نفر از نظر کلینیکی و هم پاراکلینیکی علائم prenatal Ashpenia مورد تأئید قرار گرفت .
مورد اول کودک 2 ساله ای بود که در سال 1373 در حدود سن 2 سالگی به اینجانب معرفی شد . این کودک Fullterm متولد شده بود ولی آپگار 20 دقیقه اول در حدود زیر 5 بود که با انجام Resuciatation برای نوزاد و به دنبال آن در حدود سه روز در انکوباتور و 5 روز بستری با حال عمومی نسبتا خوب مرخص شده بود و مادر کودک از حدود 3 ماهگی متوجه Hypotony کودکش شده بود . به پزشکان مختلف مراجعه داشت و تا اینکه در سن یکسالگی با انجام CT اسکن متوجه اتروفی شدید Cerebellar و بطن چهارم بسیار بزرگ شده بودند و تشخیص Dandy Walker مطرح شده بود و در همان زمان به علت Brain stem  لاغرتر از معمول و خطر احتمالی Herniation brain stem تصمیم به عمل جراحی گرفته می شود و با وجودی که به والدین خطر احتمالی 99% مرگ کودک حدس زده می شود والدین حاضر به عمل جراحی شده بودند ولی بنا به گفته والدین و جراح عمل نکرده بود در موقع مراجعه کودک فقط از پارامترهای Neurodevelopmental و Head Control داشت و شروع مرحله Creeping در آن زمان بیمار مراجعه هر سه ماه یکبار به مشهد را داشت ( بعلت دوری راه ) تمرینات لازم به والدین آموزش داده می شد و هر سه ماه یکبار هم چک می شد . مدت 5/1 سال این روش ادامه یافت تا کودک به نشستن رسید . بعد از دو سال که بنیاد توانبخشی کودکان استثنائی تشکیل شد به صورت هفتگی از سال 1373 تحت درمان قرار گرفت که در حال حاضر کودک Stading دارد و در حال پیشرفت در Walking است .
دومین مورد کودکی بود که در سن حدود یکسالگی به اینجانب مراجعه کرد . نوزاد حدود 30 هفتگی با وزن حدود 2 کیلوگرم و سابقه مشخص Asphexia متولد شده بود و در همان زمان متوجه آتروفی شدید Cereberal شده بودیم . در موقع مراجعه علائم کلینیکی Mixed cp داشت . بدین معنی که اندام تحتانی کاملا علائم اسپاسیته داشت ولی مفصل زانو و هیپ ، Laxity داشت و در اندامهای فوقانی علائم مشخص Hypotony موجود بود .
از حدود یکسالگی کودک تحت درمان Intensive rehabilitation قرار گرفت . بدین صورت که روزی سه ساعت مرتبا توانبخشی تیمی به کودک داده می شد و در نتیجه پیشرفت کودک قابل ملاحضه بود . تنها مشکلی که داشتیم : تمرینات مخصوص کودکان Hypoton باعث افزایش اسپاستیک کودک می شد و تنظیم Rehabiliation کودک که هم شکل Hypoton او را در بر می گیرد و هم اسپاستیه اندام تحتانی ( درست مانند یک کودک اسپاستیک Diplegia تقریبا کار مشکلی بود و همیشه با تنظیم نگهداری او در یک وضع Stable مشکلات زیادی داشتیم و نکته بسیار مهم اینکه هر دو این کودکان دچار استرابیسم مشخص و نیستاگموس مختصری شدند و این مشکل تمرینات را برای هردو کودک پیچیده تر کرده بود . بالاخره با وجود توانبخشی فشرده و منسجم کودک را از حدود عدم نگهداری سرو گردن در سن یکسالگی در حال حاضر بعد 2 سال تمرین به Walking رساندیم ، اما چون بدلیل حدود 5 ماه کاملا تمرینات را قطع کرد ، اسپاسیته اندام تحتانی بحدی افزایش یافت که مجبور شدم با مشاوره جناب آقای دکتر بغدادی ، آشیل کودک را Tendon Release نمایند . در حال حاضر جدیدا Rehabiliation کودک شروع شده است .

بحث :
در هر دو بیمار اشکال مشترک و اصلی دیده شد . آتروفی Cerebellum با علائم کلینیکی و پاراکلینیکی در هر سه قسمت آن ( در Archocerebellum ، در بخشی از Vermis و بخش میانی به نام Intermediatezone و بالاخره در Lateralzone که جزء نئوسروبلوم است ) دیده می شود . ( 5،4و6 )
در هر دو بیمارعلائم مخچه ای ( General Hypoton ) و همچنین علائمی مثل نیستاگموس و استرابیسم دیده می شود .
از ابتدای شروع درمان با وجودیکه سن هردو کودک ازمرحله Head Control             
گذشته بود ولی بطور کامل تکمیل نشده بود ، این خود نشان دهنده عدم کارائی لوب فولیکوندولر ( ناحیه Archocerebellum ) ( با توجه به MRL و CT Scan هر دو کودک ) می تواند باشد . بخصوص اینکه این اشکال همراه با نیستاگموس هم باشد . علاوه بر اشکال کلینیکی و پاراکلینیکی در این قسمت ، اختلال در پالئوسروبلوم که شامل عدم کنترل عضلات محوری تنه می باشد ، نیز وجود داشت .
در MRI کودک آتروفی شدید نئوسروبلوم که علائم کلینیکی هم موید این مسئله بود مشاهده می شد .
پایه تمرینات Neurorehabilitation بر مبنای عملکرد فیلوژنیکی مخچه بیمار استوار بود . (5) اقدام توانبخشی Extroceptive و Properioceptive روی سر و گردن و چشمها برای ایجاد هماهنگی بین لابیرنتها و وستیبولار از یک طرف و بالا بردن عملکرد هسته های وستیبولار با لوب فولیکوندولر از طرف دیگر آغاز نمودیم ، (5،4و6 ) بعد از کامل شدن حرکات Head Control در حین تمرینات توضیح داده شده ، تمرینات با حرکات Neurodevelopment مثل Rolling و Creeping همراه بود ، اقدامات Rehabilitation را از نظر رسپتوری روی عضلات محوری تنه بصورت ادامه حرکات Crowling در وضعیتهای مختلف تعادلی مثل بالا و پائین آمدن از روی سطح شیبدار با بالاترین زوایای ممکن ادامه دادیم ، در کلیه مراحل ، Development کودک مد نظر بود و اقدامات خاص توانبخشی روی چشمهای کودک برای رفع استرابیسم و نیستاگموس در مرحله مورد نظر ، انجام داده می شد . (2و4)
اساس دیدگاه فیلوژنیکی را در کلیه مراحل تمرینات ، بخصوص در مورد آماده کردن رسپتورهای Extroceptive و Proprioceptive مد نظر داشتیم و علاوه بر آن در انجام اقدامات Neurodevelopmental هم این دیدگاه هدایت کننده مسیر بود . همانطوریکه توضیح داده شد از نظر فیزیولوژیکی برای تأثیرگذاری در نحوه برقراری ارتباط هسته های واقع شده در Brainstem لازم می باشد ، اقدامات توانبخشی برای نرونهای Cranial nerve انجام شود . و علاوه بر آن ، با در نظر گرفتن ارتباطات این هسته ها با مناطق نام برد می تواند علائم Hypo Function که در اعصاب دوازده گانه سروگردن دیده می شود را بر طرف کند.(4،2و10)
بنظر می رسد اقدامات خاص روی رسپتورهای مختلف Cranial nerve نتیجه بسیار مثبتی داشته چون در بیمار اول که هنوز اطلاعات و تجربه کافی نداشتیم دیرتر انجام دادیم نتیجه هم سطحی تر نمایان شد ، در صورتیکه هماهنگی این دو دیدگاه در بیمار دومی نتیجه بسیار سریعی به همراه داشت . چه از نظر گفتاری و چه از نظر حرکتی .
چون در کلیه مراحل Neurorehabilitation سعی داشتیم هرچه بهتر از امکانات فیزیولوژیک مخچه بهره گیریم . علاوه بر موارد ذکر شده چگونگی عملکرد مسیرهای Afferent و  Dorsospinal و Ventrospinal را در این روند در نظر گرفتیم . (6)
با در نظر گرفتن اینکه مسیر Dorsospinalاز کلیه رسپتورهای عضلانی منشاء می گیرد سعی در بکار گیری این رسپتورها در تمام موارد تمرین داشتیم ، ولی مسیرVentrospinalازInterneuronsهای نخاع شروع می شود که این مسیر چگونگی عملکردهای مسیرهای Afferent و Efferent، را به مخچه ارسال می نماید . برای بکارگیری این مسیر سعی نمودیم در حسن انجام تمرین ، توجه و اراده بیمار که باعث فعال شدن مسیرهای کورتیکال از جمله Corticospinal می شود ، را بکار گیریم تا به این وسیله بتوانیم در فعال کردن مسیر Ventrospinal مؤثر واقع شویم . (5،4و6) 
 از طرفی مسیر Cuneocerebellum که هدایت کننده کلیه سیگنالهای Extroceptive به مخچه می باشد بخصوص به مناطق Vermis و Intermediatezone ارسال نماید . برای فعال کردن این مسیر مخچه ای سعی در تحریک مرحله به مرحله رسپتورهای Extroceotive بر حسب وضعیت فیلوژنیکی آنها نمودیم تا بتوانیم در حد فهم نوروفیزیوپاتولوژی از کلیه امکانات مخچه بهره برداری نمائیم .
در بیمار دومی علاوه بر اشکالات نامبرده در Cerebellum علائم مشخص Spastic diplegia در اندام تحتانی نیز وجود داشت . (2و4) 
 کلیه اقدامات فوق برای کودک دومی او را به طرف اسپاسیته شدیدتر هدایت می کرد . از این نظر در حین انجام اقدامات نامبرده سعی در کنترل اسپاسیته کودک داشتیم .
چون فعالیت و اسپاسیته عضله باعث اختلال در نشستن و اسپاسیته عضلات Addoctors باعث Scisorgait کودک می شود و انقباض عضلات Sellous و Gastrocnemius سبب ایجاد حالت Teo Walkingکودک می گردد . همانطوریکه ذکر شد بعلت Mixed cp ، Laxity در مفاصل بخصوص فوق Laxity در زانو باعث Back Knee کودک گردیده بود .
 کنترل این Laxityها ، مفاصل Back Knee بوجود آمده و در نتیجه آن اسپاسیته های ذکر شده خود پروسه Neurohabilitation را بسیار ظریف ، دقیق و مشکل ساخته بود . (7)
همانطورکه ذکر گردید با اعملا جراحی مجددی که بصورت اجباری برای کودک انجام شد Rehabilitation بعد از عمل او مجددا از حالت Walking شروع شده است .

REFRENCES:

1. Neuro science Mark F.Bear 2001

2. Neuro science for Rehabilitation . Hellen Cohen . 1999

3. Medical Neuroscience . Barbara F.West moorland . 1994

4. Pediatric Rehabilitation th ed Ed . Gabriella E. Molnar1999

5. Anatomy And Humman movement . Nigei Platanga . 1997

6. Humman Nervous system , Murray L. Barr John. Kiernan.1996

7. Azone tudat Ebreds Katona Frence . Gondolat – Budapest. 1989

8. Azone tudat Ebreds Katona Frence . Felgo des neurologiaes

9. Mankes , John H. Text book of child Neurology , 5^th ed . 2001

10. Fits Geralds : M.J.T , Vestibulocochlear nerve in : Basic & clinical neuroanatomy . 1996 W.B.SAUNDERS.

11. Frenc Katona . Developmental clinical neurology and neurohabilitation in the secondary prevention of pre – and prenatal injuries of the brain in early indification of infants with developmental disabilities . 1998 . G& SLTD.

دکتر حسین کریمی

عضو هیأت علمی دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی

هنگامیکه گفته می شود عقب ماندگی ذهنی یا کودک عقب مانده ذهنی قبل از اینکه کودک را ببینیم، کودکی مجسم می کنیم با چهره ای غیر عادی، رفتارهای نامناسب، حرکات ناموزون، برخوردهای ناپسند، در صورتیکه در رابطه مستقیم با این کودک نباشیم، این ذهنیت صدمه زیادی به کودک نمی تواند بزند فقط ممکن است با تعریفهایی که از چنین کودکی در خانواده ای خاص می کنیم، باعث شویم که حیثیت وجود آن خانواده را در نظر افراد دیگر مورد سوال قرار دهیم، به خصوص اینکه متأسفانه در بین عوام این مسئله مرسوم است که گفته می شود، فلانی گناهی در نزد درگاه خداوند کرده است، که خداوند چنین کودکی با این مشخصات به او عطا کرده. با این قضاوت نابخردانه خود اولاً : با نسبت کفر به پیشگاه باری تعالی، وجود ضعف عصبی را به خداوند نسبت داده ایم ، ثانیاً : والدین آن کودک را بدون هیچ محکمه ای، از قبل گناهکار و مستوب نین ظلمی دانسته ایم.
ملاحظه می شود داشتن یک دیدگاه غیر جامع چه مشکلاتی برای خانواده کودک دارای محدودیت ذهنی یا حرکتی و همچنین ذهنیتهای غلطی برای خود کودک به وجود می آورد.
حال اگر نام گذاری و نگرش به ضایعه این گونه کودکان به گونه ای باشد که در عین رسا بودن معنا و مفهوم بار مثبت به همراه داشته باشد و در ضمن مشکل کودک را بتواند مطرح نماید، بدینوسیله هم به رفع پیامد نامگذاری غلط دست خواهیم یافت و هم با دادن این دیدگاه کودک را از جامعه، محل زندگی او جدا نخواهیم کرد.
در شرایط برخورد مستقیم با کودک حتی اگر طبیبی باشیم که قرار باشد بیماری های این کودک را مورد بررسی قرار دهیم. اولاً : از ابتدا قبل از ثابت شدن کلینیکی و پاراکلینیکی، اولین تشخیصی که به ذهن طبیب می آید این می تواند باشد که آیا این اشکال او در نتیجه عقب ماندگی ذهنی او نیست، این پیشداوری زودرس در اغلب موارد، ما را از مسیر تشخیص صحیح و به دنبال آن از درمان صحیح باز می دارد.
اینجانب به عنوان پزشکی که بر حسب تجربه کاری مکرراً با این گونه کودکان سرو کار دارم، بارها به این معظل برخورد کرده ام که اساتید بسیار عالیقدر و سطح بالا هم گاهاً به این چنین تشخیص نه کاملاً صحیح نائل و عدم بهبودی را به یک اشکال غیر قابل حل مثل عقب ماندگی ذهنی نسبت داده اند و در نتیجه باعث درماندگی بیشتر والدین در مورد این کودک ( که از قبل، در نتیجه شنیدن صحبتهای ناامید کننده به اندازه کافی، مشکل کودک را لاینحل فکر می کردند)، شده اند.
حال سعی می شود حضورتان با دلایل نوروفیزیولوژی ثابت شود که نام گذاری و نگرش قبلی نیازمند برخورد اصلاحی است. این کودکان هرچند مشکلات ذهنی دارند ولی خیلی از این کودکان با رفع مشکلات ممکن است عقب مانده ذهنی نباشند، بلکه هرکدام به گونه ای دارای مشکلات ذهنی هستند که می شود این مشکلات ذهنی را محدودیت ذهنی نام برد تا با بکارگیری چنین نامی:
اولاً : بار منفی این نام بسیار کمتر خواهد شد و هرکس با هر نسبت هوشی می تواند نسبت به آنکه باید باشد، خود را دارای محدودیتهای ذهنی و یا هوشی به حساب آورد. چه کسی می تواند بگوید من از صد درصد امکانات هوشی خود استفاده می کنم؟!
دلیل عدم استفاده این نیست که نمی خواهد، بلکه به دلیل داشتن محدودیتهایی نمی تواند از همه امکانات هوشی استفاده کند.
دوماً : وقتی گفته می شود این کودک دارای محدودیت هوشی است خیلی از افراد دارای محدودیتهای مختلفی هستند، اینها به طور مسلم در اثر عدم تناسب هوشی با افراد نرمال ( کودکان بالای 90% IQ ) ، محدودیت هوشی دارند.

« دلایل نوروفیزیولوژی محدویت ذهنی»
حال لازم می بینم علاوه بر مقدمه ای که در مورد اشکال داشتن دید منفی این نام که برای هرکس و هر فردی حتی طبیب می تواند داشته باشد دلایل نوروفیزیوپاتولوژی محدودیت ذهنی را بسیار مختصر توضیح دهم.
اگر به طور مکرر ولی دقیق کودکان MR را معاینه کنیم، ملاحظه خواهیم کرد که ممکن است در آنها، رفلکسهای پاتولوژیک نخاعی مثل Galant Reflex و یاWith Drawel Reflex مثبت باشد. برای اینکه در اثر ضایعه ایجاد شده این کودکان نخاع کاملاً توانائی انجام وظیفه اصلی خود، که فرستادن سیگنالهای حسی با تمام و کمال به سطوح فوقانی و یا برگشت سیگنالهای حرکتی از مناطق بالای CNS به محیط را ندارد و در نتیجه می توان گفت مقدار زیادی از سیگنالهای Efferent , afferent در این کودکان به هدر می رود.
اگر به facial expression این کودکان نگاه کنیم، اکثراً این کودکان از نظر ظاهری صورت طبیعی ندارند. مثلاً نمی توانند به خوبی اخم کنند، چشمهای خود را نمی توانند محکم ببندند و یا قادر نیستند پره های بینی خود را حرکت دهند و بالاخره لبهای همیشه باز و افتاده ای دارند و یا نمی توانند لبها و چشمهای خود را ببندند، اگر به عملکرد اعصاب مغزی VII,V دقت کنیم کلیه این اعمال فرد وظایف اعصاب V از نظر حسی و عصب VII از نظر حرکتی می باشد.
در مورد اعصاب چشمی VI,IV,III اگر استرابیسم و نیستاگموس نداشته باشند که اکثراً دارند، در معاینه ملاحظه خواهیم کرد که چشمها به طور عمودی و افقی در محدوده کامل میدان حرکتی چشم توانائی تحرک ندارند که این اعمال در نتیجه هماهنگی اعمال رشته عصب حرکتی چشم می باشد، همچنین اکثراً Gag Reflex ندارند یا نسبت به این رفلکس افزایش حساسیت دارند که در هر دو مورد در نتیجه اشکال در عصب X,IX در قسمت خلف دهان می باشد و بالاخره ناتوانی عصب X,XI را با عدم توانائی کافی در قرقره کردن دهان می توان تشخیص داد و نارسائی در عصب XII را می شود در اثر عدم توانائی زبان به حرکات لازم تشخیص داد.
کلیه کودکان MR هرکدام به گونه ای و در حدی این اشکالات را دراعصاب Granial می توانند نشان دهند. در صورتیکه در نظر بگیریم اولین نرون کلیه این اعصاب اگر در گانگلیون محیطی نباشد در Brain Stem است، پس می شود حدس زد تقریباً کلیه این کودکان دارای نارسائی عملکردی در Brain STEM هم می توانند باشند. چرا از نحوه راه رفتن این کودکان متوجه می شویم که دارای اشکالاتی هستند! زیرا یا به صورت گردن خمیده و یا منحرف به یک طرف حرکت می کنند چون در اکثریت اینها رابطه مناسبی بین لابیرنتها و هسته وستیبولار آنها نیست و یا احتمالاً با پاهای abdact حرکت می کنند که در نتیجه نارسائی رابطه بین وستیبولار و cerebellum می تواند باشد و یا از خطر، کمتر از کودکان عادی می ترسند و یا بیشتر نسبت به خطرات احتمالی واکنش نشان می دهند، که این مشکل در نتیجه ناموزون بودن ارسال سیگنالهای Reticular formation به مناطق فوقانی و یا محیطی می تواند باشد. در هر صورت ملاحظه می فرمائید که این کودکان ناشی از عدم توانائی و یا نارسائی ذهنی آنها نیست، بلکه بنابه پاتولوژیک بودن رفلکسهای نخاعی، محدودیت در سیستم نخاعی دارند. بنا به ناهماهنگی در اعصاب Cranial احتمال نارسائی و محدودیت در Brain Stem مطرح می شود. بنا به بد عمل کردن حرکات چشم که عصب IV,III در Mid brain قرار دارد احتمال مشکل را در آنجا به گمان نمی آورد.
اکثراً ملاحظه می شود این کودکان با حالت دستها در Flexion حرکت می کنند که در نتیجه فعال بودن مسیر Rubro Spinal بدون اینکه مسیر اصلی حرکتی Cortico Spinal روی این مسیر و سایر مسیرهای در Brain Stem اعمال کنترل کند می باشد، که این هم دلیلی بر محدودیت در سطح Mid Brain می تواند باشد.ملاحظه می شود که علاوه بر دلایلی که با این نام گذاری روی هر فردی که به تناسب توان خود از بار منفی این نام گذاری اثر سوء روی پیشداوری او خواهد گذاشت کل مشکل را به ذهن او ارتباط می دهیم در صورتیکه سعی کردیم با دلایل نوروفیزویپاتولوژی ثابت کنیم که درست است ضایعه زمینه ای در مغز او تأثیر سوء گذاشته است ولی چنین کودکانی محدودیت های فراوانی در مسیر سیگنالهای AFFERENT و Efferent دارند که کلاً با نامی مثل محدودیت ذهنی و یا هوشی بهتر تعریف می شود تا صرفاً نام عقب مانده ذهنی. مسئله ای که بوسیله دوستان و همکاران عزیز مطرح شده است، اینکه این نام، نامی است بین المللی و قابل شناسائی در سطح جهان.
اولاً : بهداشت جهانی به این بار منفی اخیراً توجه خوبی کرده و این مسئله سال قبل به وسیله معاونت محترم توانبخشی سازمان بهزیستی کل کشور در یک سخنرانی علمی مطرح شده.
ثانیاً : مگر ما مجبوریم ترجمه لغت به لغت بنمائیم، خوب اشکال ندارد به این برسیم، اگر مسئله را به صورت علمی مطرح کنیم، فعالاً از همان کلمه Mental Retardation استفاده می کنیم ولی در سطح بالا از کلمه ای مثل محدودیت ذهنی نام ببریم و تا حدودی سعی کردیم دلایل علمی و اجتماعی نام گذاری مناسب تر را مطرح نمائیم.
نهایتاً با در نظر گرفتن Biopsychosocial بودن انسان، بکار گرفتن نام محدودیت ذهنی اینگونه اشخاص در ابتدای طیف ضریب هوشی قرار می دهد و نکات مثبت فردی، اجتماعی را نیز به همراه خواهد داشت.

 دکتر حسین کریمی